Приложение N 23
к приказу
Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513
(в редакции приказа
Минздрава РТ
от 21 сентября 2021 г. N 2034)
Информированный отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 15 лет
(подписывает законный представитель, осуществляющий
уход за ребенком)
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку
___________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)
_______________________
(Дата рождения)
в _________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане
дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды
медицинских вмешательств):
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, вагинальное
исследование (для женщин), ректальное исследование.