УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ___________ 20__ М.П. | |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате ________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. руб.) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | ||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||
Глава муниципального образования <*> _________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации ______________________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне ______________________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации ____________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |