УТВЕРЖДАЮ Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" __________ 20___ М.П. | |
СПИСОК граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего)) в результате __________________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. руб.) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. руб.) | Всего (тыс. руб.) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | |||||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||
Глава муниципального образования <*> _________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации ______________________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Согласовано: Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне ______________________________________________ | |
(подпись, фамилия, инициалы) М.П. | |
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |