УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования _____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ________________ 20___ г. М.П. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации _________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) |
Комиссия, действующая на основании ________________________________, в составе: Председатель комиссии: _______________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя: (дата) Ф.И.О. заявителя: ___________________________________________________ Адрес места жительства: _____________________________________________ __________________________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении __________________________________ (Ф.И.О. заявителя) установлен/не установлен на основании _________________________________. (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен) Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________ |
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении. |
Факт нарушения условий жизнедеятельности _____________________________ (Ф.И.О. заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) |
Председатель комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: заявитель __________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |