УТВЕРЖДАЮ: Руководитель органа местного самоуправления _______________________________________ _____________ _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "___" __________ 20___ г. |
АКТ N ___ |
обследования на неотложные аварийно-восстановительные работы ____ (вид объекта), поврежденный в результате ___________________ с ______ по ____ 20____ года __________ (на территории какого муниципального образования) _____________ Республики Саха (Якутия). |
Наименование объекта: Классификация чрезвычайной ситуации: |
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Юридический адрес балансодержателя | |
Балансовая стоимость | |
Остаточная стоимость | |
Степень повреждения | |
Сумма ущерба | |
Страховое возмещение | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Характеристика повреждений по конструктивным элементам: Здание затоплено от уровня пола высотой ___, ___ м. |
Конструктивный элемент | Характеристика разрушения | Необходимый перечень работ | Объем работ |
Комиссия в составе: Председатель комиссии: | |||
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
Члены комиссии: | |||
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |
_______________ (должность) | ___________________ (Ф.И.О.) | __________ (подпись) | "__" ______ 201__ г. (дата) |