УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "___" ____________ 20___ г. М.П. | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации | |
_________________________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |
Комиссия, действующая на основании _______________________, в составе: председатель комиссии:______________________________________________ члены комиссии: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости. (дата) Адрес места жительства: _____________________________________________ __________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя: ___________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении __________________________________ (Ф.И.О. заявителя) установлен/не установлен на основании _________________________________. (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен) | |
Список утраченного имущества первой необходимости
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) | ||
печь кирпичная |
Факт утраты имущества первой необходимости ___________________________ (Ф.И.О. заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен, (нужное подчеркнуть) имущество утрачено частично/полностью. (нужное подчеркнуть) |
Председатель комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: заявитель __________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |
Примечание.
Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) частично, и для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) полностью.
Названия улиц в списках располагаются в алфавитном порядке, нумерация домой проставляется по нарастающей. В строке "Всего" списка проставляется общая сумма материальной помощи. Все списки представляются в бумажном и электронном виде в формате EXCEL.