Форма
В КГКУ Центр социальной поддержки населения
___________________________________________
(по городу, району)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________
Паспорт ___________________________________
(серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Контактный телефон ________________________
Адрес электронной почты ___________________
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) об обеспечении путевкой на санаторно-курортное лечение
Прошу обеспечить меня путевкой на санаторно-курортное лечение.
1. Сообщаю состав семьи:
N | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
2. Представляю документы о доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина) за последние 3 месяца перед обращением для расчета среднедушевого дохода семьи (дохода одиноко проживающего гражданина):
N | Наименование представленных документов | Количество экземпляров (шт.) |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи (одиноко проживающего
гражданина) выплаченные алименты в сумме __________________________ рублей,
удерживаемые по ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) лица, в пользу которого производится удержание)
3. Сообщаю о получении пенсионного обеспечения (денежного содержания) по
линии:
___________________________________________________________________________
(указать наименование органа (органов), выплачивающих заявителю пенсионное
обеспечение и (или) денежное содержание)
___________________________________________________________________________
4. Для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение прилагаю
следующие документы
N | Наименование представленных документов | Количество экземпляров (шт.) |
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.