Министерству экономического развития и промышленности Пензенской области
адрес местонахождения: ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 44000
ОГРН _____________________, ИНН ___________________,
КПП: ____________________
от _______________________________________________________________________,
паспорт серии ____ N _____ выдан "__" ____ 20__ года
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес электронной почты: _________________________________________________,
номер телефона: ___________________________________________________________
Настоящим я, _____________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", заявляю о согласии на распространение Министерством
экономического развития и промышленности Пензенской области моих
персональных данных с целью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________ в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Информационные ресурсы Оператора | Условия и запреты | Дополнительные условия |
общие персональные данные | ||||
специальные категории персональных данных | ||||
биометрические персональные данные | ||||
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "______" _______________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"_____" ____________ 20___ г.
____________________ __________________ ___________________________________
(должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)