Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на пользование недрами
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное наименование заявителя, ИНН заявителя)
__________________________________________________________________________.
1. Адрес места нахождения заявителя: __________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Почтовый адрес заявителя: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Телефон/факс заявителя: ___________________________________________.
4. В лице _____________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
руководителя юридического лица)
просит переоформить лицензию на право пользования недрами
___________________________________________________________________________
(серия, номер лицензии, дата выдачи лицензии,
___________________________________________________________________________
кем выдана, кому выдана, срок действия лицензии, целевое назначение,
__________________________________________________________________________,
местоположение участка недр, географические координаты участка недр)
принадлежащую ____________________________________________________________.
(полное наименование владельца лицензии, ИНН владельца лицензии)
__________________________________________________________________________.
5. Основания для переоформления лицензии: _____________________________
(основания переоформления
___________________________________________________________________________