Заявка на финансирование N ____ по соглашению о предоставлении субсидии
от ____________ N _______
N п/п | Представляемые сведения и информация | Сумма, рублей | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Лимит предоставления субсидии в соответствии с соглашением о предоставлении субсидии от _________ N ___ | В соответствии с соглашением о предоставлении субсидии от ________ N ___ | |
2. | Получено субсидии на дату подачи заявки | Указывается сумма всего финансирования по соглашению о предоставлении субсидии от _________ N ___ до даты подачи текущей заявки | |
3. | Остаток субсидии к финансированию по соглашению о предоставлении субсидии от ________ N ___ | Разница пункта 1 графы 3 и пункта 2 графы 3 | |
4. | Представлено документов для финансирования затрат, в том числе: | Перечисляются все документы, прилагаемые к заявке, с указанием их наименований, реквизитов и количества листов каждого документа | |
4.1. | |||
... | |||
Итого по пункту 4 | |||
5. | Остаток субсидии к финансированию по соглашению о предоставлении субсидии от __________ N __ с учетом запрашиваемой суммы | Разница пункта 3 графы 3 и пункта 4 графы 3 |
Гарантирую, что сведения и информация, изложенные в настоящей заявке на финансирование по соглашению о предоставлении субсидии от _____________ N _____ и прилагаемых документах, достоверны, полны, актуальны и оформлены надлежащим образом. С нормативными правовыми актами Российской Федерации и Самарской области, регулирующими порядок и условия предоставления субсидии, ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны, обязуюсь выполнять установленные ими требования. Об уголовной, административной и гражданско-правовой ответственности за представление заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии мне известно. | |||
Руководитель | |||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
"__" ________ 20__ г. |