Об утверждении административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Оказание услуг по присоединению объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на основании заключаемого договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области"

Образец заявления

Министру

транспорта и автомобильных дорог Самарской области

(или заместителю министра)

(Ф.И.О.)

Заявитель:

(наименование организации <1>, Ф.И.О.)

Адрес заявителя:

Заявление

о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас согласовать размещение объекта дорожного сервиса (указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги

(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м (справа, слева)

Приложения:

материалы, содержащиеся в проектной документации:

а) пояснительная записка;

б) схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с градостроительным планом земельного участка, с обозначением места размещения объекта дорожного сервиса, подъездов и проходов к нему, границ зон действия публичных сервитутов, объектов археологического наследия;

в) схема планировочной организации земельного участка, подтверждающая расположение линейного объекта в пределах красных линий, утвержденных в составе документации по планировке территории применительно к линейным объектам;

г) схемы, отображающие архитектурные решения;

д) сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей инженерно-технического обеспечения с обозначением мест подключения проектируемого объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения;

е) проект организации строительства объекта дорожного сервиса;

ж) проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства, их частей.

М.П. (при наличии)

(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)

"____" ____________ 20___ г.