Об утверждении административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги "Оказание услуг по присоединению объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на основании заключаемого договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области"

Образец заявления

Министру

транспорта и автомобильных дорог Самарской области

(или заместителю министра)

(Ф.И.О.)

Заявитель:

(наименование организации <1>, Ф.И.О.)

Адрес заявителя:

Заявление

о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас заключить договор о присоединении объекта дорожного сервиса (указать вид объекта дорожного сервиса) в границах полос отвода и (или) придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области с присоединением к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области на участке автомобильной дороги

(указываются вид объекта дорожного сервиса, наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и километровая привязка (км + м (справа, слева)

Приложения:

топографическая карта-схема (съемка) в масштабе М 1:5000 - 1:20000 с указанием предполагаемого размещения объекта дорожного сервиса, существующей автомобильной дороги, позволяющая определить планируемое местоположение объекта дорожного сервиса;

правоустанавливающие документы на земельный участок, на котором предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса <2>.

М.П. (при наличии)

(подпись, расшифровка подписи,

для юридических лиц - должность)

"____" ____________ 20___ г.