Перечень
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять
при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
N п/п | Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей | Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
либо иное лицо, уполномоченное
действовать от имени юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_________________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П.
(при наличии) "____" __________ 20___ г.