Перечень
оборудования, необходимого для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(за исключением медицинских организаций и обособленных
подразделений медицинских организаций, расположенных
в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов
местностях, в которых отсутствуют аптечные организации
_______________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
N п/п | Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей | Наименование оборудования необходимого для осуществления лицензируемого вида деятельности | Документ, подтверждающий право использования оборудования |
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
либо иное лицо, уполномоченное
действовать от имени юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_________________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П. "____" __________ 20___ г.
(при наличии)