Министру труда и социального развития
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации на территории Ростовской области,
__________________________________________________________________________,
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через
организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: ________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК _____________________________________________
ИНН _____________________________________________
КПП _____________________________________________
Номер банковской карты __________________________
Уведомление о принятом решении прошу выдать (направить) следующим способом:
┌═‰
└═… в уполномоченном органе;