В министерство природопользования
Белгородской области
Заявление
о предоставлении права пользования участком недр местного значения
(подземные воды)
___________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН, адрес места
нахождения, телефон, факс и адрес электронной почты - для юридического
лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность,
ОГРНИП, ИНН, адрес места жительства, телефон, факс и адрес
электронной почты - для индивидуального предпринимателя)
просит предоставить право пользования участком недр местного значения
(подземные воды) для геологического изучения недр в целях поисков и оценки
подземных вод, для разведки и добычи подземных вод или для геологического
изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод, их разведки и добычи,
в отношении вод, используемых для целей питьевого водоснабжения или
технического водоснабжения, или для добычи подземных вод, используемых для
целей питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих
некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих
товариществ (выбрать нужное).
___________________________________________________________________________
(N предыдущей лицензии, дата регистрации, срок действия (при наличии)
Водозабор, состоящий из ____________ скважин, расположен в ____________
(количество)
______________________________________________ района Белгородской области.
(название ближайшего населенного пункта)
Заявленный водоотбор _________ куб. м/сут., __________ тыс. куб. м/год.
________________________ _________________ _____________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)