В министерство природопользования Белгородской области | |||||
Заявление о внесении изменений в лицензию на право пользования недрами | |||||
(наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН, адрес места нахождения, телефон, факс и адрес электронной почты - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, ИНН, адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной почты - для индивидуального предпринимателя) | |||||
просит внести изменения в лицензию ________________________________________ _________________________________________________________________________, (серия, N и тип лицензии, дата государственной регистрации лицензии) выданную на _____________________________________________________________. (местоположение участка недр и целевое назначение) в связи с _________________________________________________________________ (основание внесения изменений в лицензию на пользование недрами в соответствии со статьей 12.1 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992 года N 2395-1 "О недрах") на срок _______ лет (в случае продления срока действия лицензии). | |||||
_______________________ (должность руководителя) | _____________ М.П. (подпись) | ______________ (Ф.И.О.) | |||
Исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон) | |||||