В министерство природопользования Белгородской области | |||||
Заявление о досрочном прекращении/приостановлении права пользования недрами | |||||
(наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН, адрес места нахождения, телефон, факс и адрес электронной почты - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, ИНН, адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной почты - для индивидуального предпринимателя) | |||||
(государственный регистрационный номер лицензии и дата ее государственной регистрации) | |||||
Дата досрочного прекращения права пользования недрами или период приостановления осуществления права пользования недрами (выбрать нужное): _________________________________________________________________________. Причины досрочного прекращения права пользования недрами/приостановления осуществления права пользования недрами: ___________________________________. | |||||
______________________ (должность руководителя) | _______________ М.П. (подпись) | ____________ (Ф.И.О.) | |||
Исполнитель (Ф.И.О., контактный телефон) | |||||