О внесении изменений в отдельные постановления Правительства Иркутской области

В ___________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

от _________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ______________

____________________________________,

телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ТОВАРОВ И УСЛУГ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ИНТЕГРАЦИИ В ОБЩЕСТВО ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (при наличии), если изменяли))

1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал

Дата выдачи ____________________________ N ___________________________.

2. Статус _____________________________________________________________.

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Пол ________________________________________________________________.

(женский, мужской - указать нужное)

4. Дата рождения ______________________________________________________.

(число, месяц, год)

5. Место рождения ____________________________________________________.

(республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, серия

____________________________________________________________________.

и номер документа, кем и когда выдан)

7. Принадлежность к гражданству ________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

_____________________________________________________________________.

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_____________________________________________________________________

9. Адрес места жительства ______________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_____________________________________________________________________.

10. Сведения о представителе, законном представителе ребенка, не достигшего совершеннолетия, _____________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________________________________________________________.

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения ________________________________________________________.

(число, месяц, год)

Место рождения _______________________________________________________.

(республика, край, область, населенный пункт)

11. Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_____________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________.

12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия,

_____________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________.

13. Сведения о реквизитах банковского счета лица, получившего сертификат,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере _____________________________________________________________________

(полный размер средств 100 тыс. руб. или части средств областного

_____________________________________________________________________.

материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области")

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, _____________________________________________________________________;

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

_____________________________________________________________________;

(не принималось, принималось - указать нужное)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки, _____________________________________________________________________.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) ______________________________________________________.

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________

     (регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

______________________________________________________________________

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя ________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

     (регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".