"Приложение 1
к Правилам аккредитации журналистов
средств массовой информации при
Правительстве Иркутской области
(наименование должности, инициалы, фамилия должностного лица, на имя которого подается заявка) | |
ЗАЯВКА НА АККРЕДИТАЦИЮ ЖУРНАЛИСТОВ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ | |
Сведения об учредителе средства массовой информации | |
Полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц) | |
Место нахождения (для юридических лиц)/адрес места жительства (для физических лиц) | |
Сведения о руководителе юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) (в случае если учредителем выступает юридическое лицо) | |
Адрес электронной почты | |
Сведения о средстве массовой информации | |
Наименование (название) средства массовой информации | |
Данные свидетельства о государственной регистрации или выписка из реестра зарегистрированных средств массовой информации <*> (номер свидетельства, кем и когда выдано) | |
Примерная тематика и или специализация | |
Форма периодического распространения | |
Территория распространения (вещания) | |
Периодичность выхода | |
Адрес редакции (номер телефона, адрес электронной почты) | |
Сведения о главном редакторе (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) | |
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", аккаунты в социальных сетях (при наличии) | |
Аккредитуемые журналисты <**> | |
Фамилия, имя, отчество журналиста (при наличии) | |
________________
* указываются в отношении СМИ, не освобожденных от регистрации в соответствии с законодательством;
** указываются в отношении каждого аккредитуемого журналиста.
Главный редактор | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
М.П.". |