В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче электронной транспортной карты (по льготному основанию)
Я /представляемый мной гражданин/, ________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в
соответствии с
___________________________________________________________________________
документом, удостоверяющем личность)
контактный телефон: __________________, электронный адрес: ________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется при
наличии)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется, если
заявитель /представляемый гражданин/ фактически проживает по адресу,
отличному от адреса регистрации по месту жительства или по месту
пребывания)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя