Главе Администрации
(уполномоченному лицу)
____________________________________________
(наименование муниципального образования)
____________________________________________
(Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
от _________________________________________
(Ф.И.О.)
зарегистрированной (-го) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Телефон ____________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне ________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N _________, выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _____________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N __________,
социальную поддержку на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию жилого
дома (квартиры), расположенного по адресу: ________________________________
________________ осуществляемую в соответствии с разделом 2 приложения к
постановлению Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п
(Порядок), путем ее перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).
Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной
поддержки. Ранее проживал в следующих муниципальных образованиях Тюменской
области: ___________________________________.
Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): _______________________
___________________________________________________________________________