ФОРМА В _____________________________________ (наименование территориального _______________________________________ управления (отдела управления) _______________________________________ социальной защиты населения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ СЕМЕЙНЫМ ПАРАМ
В СВЯЗИ С ЮБИЛЕЙНОЙ ДАТОЙ СУПРУЖЕСКОЙ ЖИЗНИ
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) |
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Дата рождения | ||
Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства заявителя | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя (при наличии) | Почтовый индекс | |
Наименование региона, района | ||
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса, строения (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания заявителя: |
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры) |
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии): | ||||||||||||||
Номер телефона (при наличии) | ||||||||||||
+7 | ||||||||||||
Электронный адрес (при наличии) ____________________________________ |
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае участия законного или уполномоченного представителя) |