Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Пермского края от 30 декабря 2019 г. N 1063-п "Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края"



Приложение 5
к изменениям,
которые вносятся в постановление
Правительства Пермского края
от 30 декабря 2019 г. N 1063-п
"Об утверждении Порядка предоставления
межбюджетных трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Пермского края"



"ФОРМА



Таблица 1



ОТЧЕТ
 об использовании межбюджетных трансфертов

на 01 _____________ 20___ г.



Наименование финансового органа: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края


Периодичность: квартальная, годовая


Единица измерения: руб.

N п/п

Наименование показателя

Сумма

1

2

3

1

Остаток средств на счете на начало года

2

Поступило средств всего, в том числе:

2.1

на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе:

2.2

на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе:

2.2.1

     на специализированную медицинскую помощь по онкологии

2.2.2

     ЭКО

2.3

на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе:

2.3.1

     на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края

2.4

на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорой медицинской помощи), а также безрезультатных выездов, в том числе:

2.4.1

     на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края

3

Израсходовано средств, всего, в том числе:

3.1

     на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

3.2

на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе:

3.2.1

     на специализированную медицинскую помощь по онкологии

3.2.2

     ЭКО

3.3

на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе:

3.3.1

     на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края

3.4

на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе:

3.4.1

     на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края

4

Остаток средств на счете на конец периода

"