"ФОРМА
Таблица 1
ОТЧЕТ
об использовании межбюджетных трансфертов
на 01 _____________ 20___ г.
Наименование финансового органа: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Периодичность: квартальная, годовая
Единица измерения: руб.
N п/п | Наименование показателя | Сумма |
1 | 2 | 3 |
1 | Остаток средств на счете на начало года | |
2 | Поступило средств всего, в том числе: | |
2.1 | на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе: | |
2.2 | на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
2.2.1 | на специализированную медицинскую помощь по онкологии | |
2.2.2 | ЭКО | |
2.3 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
2.3.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
2.4 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорой медицинской помощи), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
2.4.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
3 | Израсходовано средств, всего, в том числе: | |
3.1 | на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | |
3.2 | на дополнительные объемы предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
3.2.1 | на специализированную медицинскую помощь по онкологии | |
3.2.2 | ЭКО | |
3.3 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
3.3.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
3.4 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
3.4.1 | на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Пермского края | |
4 | Остаток средств на счете на конец периода |
"