"Приложение 1(2)
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края
ФОРМА
ЗАЯВКА
на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
на ___________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Сумма, руб. |
1 | 2 | 3 |
1 | Размер средств на оплату медицинской помощи, всего | |
1.1 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе: | |
1.1.1 | скорая медицинская помощь | |
1.1.2 | амбулаторная медицинская помощь | |
1.1.3 | стационарная медицинская помощь (за исключением организации круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей) | |
1.1.4 | организация круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей | |
1.1.5 | медицинская помощь в дневных стационарах | |
1.2 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
1.2.1 | скорая медицинская помощь | |
1.2.2 | стационарная медицинская помощь | |
1.3 | на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
1.3.1 | специализированная медицинская помощь по онкологии | |
1.3.2 | экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО) | |
2 | Сумма средств, полученная на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, всего | |
2.1 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
2.1.1 | скорая медицинская помощь | |
2.1.2 | амбулаторная медицинская помощь | |
2.1.3 | стационарная медицинская помощь (за исключением организации круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей) | |
2.1.4 | организация круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей | |
2.1.5 | медицинская помощь в дневных стационарах | |
2.2 | на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
2.2.1 | специализированная медицинская помощь по онкологии | |
2.2.2 | ЭКО | |
3 | Остатки средств на счете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 01 число текущего месяца, руб., всего | |
3.1 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | |
3.1.1 | скорая медицинская помощь | |
3.1.2 | амбулаторная медицинская помощь | |
3.1.3 | стационарная медицинская помощь (за исключением организации круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей) | |
3.1.4 | организация круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей | |
3.1.5 | медицинская помощь в дневных стационарах | |
3.2 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | |
3.2.1 | скорая медицинская помощь | |
3.2.2 | стационарная медицинская помощь | |
3.3 | на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, в том числе: | |
3.3.1 | специализированная медицинская помощь по онкологии | |
3.3.2 | ЭКО | |
4 | Итого (стр. 1 - стр. 2 - стр. 3): | |
4.1 | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе (стр. 1.1 - стр. 2.1 - стр. 3.1): | |
4.1.1 | скорая медицинская помощь (стр. 1.1.1 - стр. 2.1.1 - стр. 3.1.1) | |
4.1.2 | амбулаторная медицинская помощь (стр. 1.1.2 - стр. 2.1.2 - стр. 3.1.2) | |
4.1.3 | стационарная медицинская помощь (за исключением организации круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей) (стр. 1.1.3 - стр. 2.1.3 - стр. 3.1.3) | |
4.1.4 | организация круглосуточного приема, содержания, выхаживания и воспитания детей (стр. 1.1.4 - стр. 2.1.4 - стр. 3.1.4) | |
4.1.5 | медицинская помощь в дневных стационарах (стр. 1.1.5 - стр. 2.1.5 - стр. 3.1.5) | |
4.2 | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе (стр. 1.2 - стр. 3.2): | |
4.2.1 | скорая медицинская помощь (стр. 1.2.1 - стр. 3.2.1) | |
4.2.2 | стационарная медицинская помощь (стр. 1.2.2 - стр. 3.2.2) | |
4.3 | на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, в том числе (стр. 1.3 - стр. 2.2 - стр. 3.3): | |
4.3.1 | специализированная медицинская помощь по онкологии (стр. 1.3.1 - стр. 2.2.1 - стр. 3.3.1) | |
4.3.2 | ЭКО (стр. 1.3.2 - стр. 2.2.2 - стр. 3.3.2) |
________________
* На основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде, и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем отчетном периоде и прошедшей контроль медицинской помощи, проведенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края в соответствии с пунктом 21 Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 30 декабря 2019 г. N 1063-п. Отчетным периодом считается месяц, в котором медицинская организация оказывала медицинскую помощь.
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края ________________________ (подпись) | /________________________________/ (расшифровка подписи) | ||
Заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края по экономическим вопросам | |||
_________________________ (подпись) | /_____________________________/ (расшифровка подписи) | ||
МП | |||
Исполнитель | _________________________ (подпись) | /________________________________/ (расшифровка подписи) | |
"___" ____________ 20__ г." |