Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Пермского края от 30 декабря 2019 г. N 1063-п "Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края"



Приложение 3
к изменениям,
которые вносятся в постановление
Правительства Пермского края
от 30 декабря 2019 г. N 1063-п
"Об утверждении Порядка предоставления
межбюджетных трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Пермского края"



"ФОРМА



Таблица 1



ОТЧЕТ
 о поступлении и расходовании средств, поступивших на оплату медицинской помощи, финансируемой за счет межбюджетных трансфертов

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)



по состоянию на "__" __________ 20___ года

N п/п

Наименование показателя

Всего, нарастающим итогом за отчетный период

В том числе

на дополнительное финансовое обеспечение в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС)

на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС

на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС

на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов

1

2

3

4

5

6

7

1

Остаток средств на начало года

2

Поступило средств за отчетный период

3

Израсходовано средств за отчетный период, всего

4

в том числе: оплата труда и начисления (сумма строк 5 + 6 + 7)

x

5

в том числе: заработная плата

x

6

прочие выплаты

x

7

начисления на выплаты по оплате труда

x

8

Оплата работ, услуг (сумма строк 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14)

x

9

в том числе: услуги связи

x

10

транспортные услуги

x

11

коммунальные услуги

x

12

арендная плата за пользование имуществом

x

13

работы, услуги по содержанию имущества

x

14

прочие работы, услуги

x

15

социальное обеспечение

x

16

прочие расходы

x

17

Поступление нефинансовых активов (сумма строк 18 + 19)

x

18

в том числе: увеличение стоимости основных средств

x

19

увеличение стоимости материальных запасов

в том числе: медикаментов и перевязочных средств

20

Остаток средств на конец отчетного периода

"