"ФОРМА
Таблица 1
ОТЧЕТ
о поступлении и расходовании средств, поступивших на оплату медицинской помощи, финансируемой за счет межбюджетных трансфертов
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по состоянию на "__" __________ 20___ года
N п/п | Наименование показателя | Всего, нарастающим итогом за отчетный период | В том числе | |||
на дополнительное финансовое обеспечение в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) | на финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС | на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС | на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Остаток средств на начало года | |||||
2 | Поступило средств за отчетный период | |||||
3 | Израсходовано средств за отчетный период, всего | |||||
4 | в том числе: оплата труда и начисления (сумма строк 5 + 6 + 7) | x | ||||
5 | в том числе: заработная плата | x | ||||
6 | прочие выплаты | x | ||||
7 | начисления на выплаты по оплате труда | x | ||||
8 | Оплата работ, услуг (сумма строк 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14) | x | ||||
9 | в том числе: услуги связи | x | ||||
10 | транспортные услуги | x | ||||
11 | коммунальные услуги | x | ||||
12 | арендная плата за пользование имуществом | x | ||||
13 | работы, услуги по содержанию имущества | x | ||||
14 | прочие работы, услуги | x | ||||
15 | социальное обеспечение | x | ||||
16 | прочие расходы | x | ||||
17 | Поступление нефинансовых активов (сумма строк 18 + 19) | x | ||||
18 | в том числе: увеличение стоимости основных средств | x | ||||
19 | увеличение стоимости материальных запасов | |||||
в том числе: медикаментов и перевязочных средств | ||||||
20 | Остаток средств на конец отчетного периода |
"