Акт
обследования на предмет признания гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании
________________________ район/город "____" ______________ 20___ г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность _________ Серия _______ N ___________,
кем и когда выдан _________________________________________________________
4. Адрес проживания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Последнее место работы, должность ______________________________________
6. Наличие судимости ______________________________________________________
7. Характеристика поведения в быту ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Характеристика жилищно-бытовых условий (вид жилья, размер жилой площади,
наличие коммунальных удобств, состояние жилья и др. _______________________
___________________________________________________________________________
10. Ответственный квартиросъемщик (владелец жилья) ________________________
___________________________________________________________________________
11. Иные лица, зарегистрированные по указанному адресу ____________________
___________________________________________________________________________
12. Состав семьи (с указанием Ф.И.О., родственных отношений и адреса
проживания) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________