Унифицированный бланк электронного запроса на консультацию к врачу - травматологу-ортопеду ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"
Информация для врача первичного звена для записи пациента на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП УИТО им. В.Д. Чаклина":
1. Полностью заполнить печатными буквами (подчеркнуть или обвести необходимое) бланк электронного запроса на консультацию и отправить его по защищенному каналу связи VipNet 1317.
2. При консультации на руках у пациента должны быть: паспорт, полис ОМС, СНИЛС, направление (дата выдачи не ранее 14 дней от планируемой даты консультации!!!), вызов на консультацию, результаты лучевых методов диагностики.
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ: | ||||||
Запрашиваемая консультация: | ОЧНАЯ | ТМК | ||||
I. Данные направившей медицинской организации | ||||||
Направившая МО: | ||||||
Ф.И.О. врача, направившего пациента: | ||||||
Контактный телефон врача: | E-mail: | |||||
II. Идентификационные данные пациента: | ||||||
Ф.И.О. пациента: | ||||||
Дата рождения: | СНИЛС: | |||||
Паспорт N __________, выдан ______________________________ | ||||||
N полиса ОМС: | ||||||
Адрес: | ||||||
Контактный телефон пациента: | E-mail: | |||||
III. Клинические данные о пациенте: | ||||||
Диагноз: | ||||||
Состояние: | удовлетворительное | средней тяжести | тяжелое | |||
Дата травмы/начала заболевания: | ||||||
Обстоятельства травмы (течение заболевания): | ||||||
Пациент передвигается: | свободно | на костылях | сидячей каталке | лежачей каталке | ||
Выполненные хирургические вмешательства на костно-мышечной системе: | ||||||
Хронические соматические заболевания: | ||||||
Данные лучевых методов диагностики (указать вид, исследуемую область, дату): | ||||||
Описания исследований приложить в электронном виде | ||||||
Информация, заполняемая медицинским регистратором УИТО
Дата поступления запроса в УИТО ____________________________
Ф.И.О. врача-консультанта __________________________________
Вид консультации: | ОЧНАЯ | ТМК | НЕОТЛОЖНАЯ | ПЛАНОВАЯ |
Необходимо дообследование: _________________________________
Ф.И.О. медрегистратора _____________________________________