О Порядке направления населения Свердловской области на консультативные приемы в государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина" (с изменениями на 19 апреля 2023 года)

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 августа 2022 г. N 1872-п
(в ред. Приказа Минздрава Свердловской области
от 19.04.2023 N 863-п)

Вызов на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"

МО, запрашивающая консультацию: ____________________________

Ф.И.О. пациента _____________________ Полис ОМС N __________

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

N ________________________________ (при наличии)

Дата консультативного приема: __________ время: __________

Дата телемедицинской консультации: ________ время ________

Обследование пациента, необходимое для консультации (информация должна быть предоставлена в электронном виде DICOM файлы, при отсутствии технической возможности на пленке):

1)

2)

3)

Ф.И.О. медицинского регистратора / подпись _________________

____________________________________________________________

Уважаемый(ая) _________________________