Форма
В департамент государственного жилищного надзора Ярославской области | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о внесении изменений в реестр лицензий, о прекращении действия лицензии, о продлении срока действия лицензии (нужное подчеркнуть) (для индивидуального предпринимателя) | ||
Исх. N ____________ | Дата подачи заявления "____" _____________ 20___ г. | |
Индивидуальный предприниматель | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Данные документа, удостоверяющего личность: | |
Вид документа | |
Серия, номер | |
Когда и кем выдан | |
Квалификационный аттестат | |
Номер | |
Срок действия | |
Кем выдан | |
Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя: | |||||||||||||||
Государственный регистрационный номер (ОГРНИП): | |||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||
Область, район | |||||||
Город (село, поселок) | |||||||
Улица (проспект) | |||||||
Дом | корп. (строение) | квартира (офис) | |||||
Почтовый адрес: | |||||||
Индекс, область, район | |||||||
Город (село, поселок) | |||||||
Улица, дом, корп., кв. | |||||||
Лицензируемый вид деятельности | предпринимательская деятельность по управлению многоквартирными домами |
Срок действия лицензии |
Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины | |
Вид документа | |
Номер | |
Дата | |
Основания для внесения изменений в реестр лицензий | |
Новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: | |