"Форма
к Порядку
предоставления в 2022 - 2023 годах
дополнительной меры социальной поддержки
в виде компенсации за проживание
в организации, функции и полномочия
учредителя которой осуществляет орган
исполнительной власти Сахалинской области
в сфере здравоохранения, гражданам,
имеющим I, II или III группу инвалидности,
неработающим пенсионерам - получателям
страховой пенсии по старости через Фонд
пенсионного и социального страхования
Российской Федерации, а также гражданам,
относящимся к категории дети войны,
проживающим в муниципальных образованиях
Сахалинской области и выезжающим на лечение,
консультацию, обследование в государственное
бюджетное учреждение здравоохранения
"Сахалинская областная клиническая больница"
от 22.12.2021 N 554
Руководителю Государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
от гражданина(ки)
____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии)
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
реквизиты документа,