РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В департамент по труду и социальной защите
населения Администрации муниципального
образования город Салехард
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки о принадлежности к отдельной категории
и об установленных мерах социальной поддержки
и получаемых социальных выплатах
Прошу выдать справку о принадлежности к отдельной категории, об
установленных мерах социальной поддержки и получаемых социальных выплатах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Адрес регистрации ____________________________ телефон ____________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||||||||
Кем выдан | Место рождения | |||||||||
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются дополнительные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги (при необходимости)) К заявлению прилагаю: ___________________________________________________ | ||||||||||
Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): | ||||||||||
при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу | ||||||||||
при личном обращении в МФЦ | ||||||||||
посредством почтового отправления по адресу: | ||||||||||
в электронной форме: | ||||||||||
Дата обращения | Подпись заявителя | |||||||||
Настоящее заявление заполнено законным представителем/представителем по доверенности: _________________________________________________________ | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||
(указывается адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность: | серия | |||||||||
N | дата выдачи | |||||||||
кем выдан | ||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||
серия | N | дата выдачи | ||||||||
кем выдан | ||||||||||
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | фамилия специалиста и подпись | |