Форма
На бланке заявителя
Начальнику Управления по тарифам
и ценовой политике Орловской области
(Ф.И.О. руководителя)
Заявление
об установлении индивидуальной платы за подключение
(технологическое присоединение) к централизованным системам
водоснабжения и водоотведения
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (согласно уставу), ф.и.о.
(последнее при наличии) индивидуального предпринимателя))
Реквизиты организации: ____________________________________________________
(ИНН, КПП, ОГРН (дата его присвоения и наименование органа, принявшего
решение о регистрации юридического лица (согласно свидетельству о
государственной регистрации в качестве юридического лица))
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адрес фактического местонахождения органов управления регулируемой
организации
Руководитель организации: _________________________________________________
(ф.и.о. (последнее при наличии)
Телефон/факс: _____________________________________________________________
Контактное лицо, должность, телефон: ______________________________________
Адрес электронной почты, официальный сайт в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): _________
___________________________________________________________________________
Основания, по которым обращается заявитель для установления платы:
___________________________________________________________________________