Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства лесного,
охотничьего хозяйства
и природопользования
Пензенской области
по предоставлению
государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод
в эксплуатацию объекта
капитального строительства,
построенного или
реконструированного на землях
особо охраняемых природных
территорий регионального
значения (за исключением
лечебно-оздоровительных
местностей и курортов)
Фирменный бланк заявителя (при наличии) | В Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ВВОД ОБЪЕКТА
В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
Для юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
Полное наименование: |
Юридический адрес: |
Почтовый адрес: |
Телефон: |
Адрес электронной почты (при наличии): |
ОГРН (ОГРНИП): |
ИНН: |
Банковские реквизиты: |
Ф.И.О. руководителя: |
Для физических лиц |
Дата и место рождения: |
Паспорт: серия N код подразделения кем выдан |
дата выдачи |
Адрес проживания: |
Контактный телефон: |
Прошу в соответствии с частями 5.1, 5.2 статьи 55 Градостроительного
кодекса Российской Федерации внести изменения в ранее выданное разрешение
на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию _________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата, наименование органа, выдавшего разрешение на ввод объекта
в эксплуатацию)
Основаниями для внесения изменений в ранее выданное разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию являются следующие документы (информация о документах приводится с учетом части 5.2 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации):
N п/п | Наименование документа | Дата и номер документа | Наименование органа, выдавшего документ |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Дата и номер документа, наименование органа, выдавшего документ | Количество страниц |
М.П. (при наличии печати)
Заявитель ____________ __________________________
подпись, расшифровка подписи
_______________
Дата