(в ред. Указа Губернатора Пензенской области от 05.12.2023 N 170)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_______________________________
_______________________________
(наименование награды)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания,
специальность)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
10. Какими поощрениями Губернатора Пензенской области, наградами Пензенской
области награжден(а), даты награждений
___________________________________________________________________________