НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к Почетному знаку Губернатора Пензенской области "Во славу земли Пензенской"
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол | 4. Дата рождения | ||
(число, месяц, год) |
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации, год окончания, специальность)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
10. Какими поощрениями Губернатора Пензенской области, наградами Пензенской
области награжден(а), даты награждений
11. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Общий стаж работы | 13. Стаж работы в отрасли |
14. Стаж работы в должности
15. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных
образовательных организациях и образовательных организациях высшего
образования, военную службу)