Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства лесного,
охотничьего хозяйства и
природопользования
Пензенской области
по предоставлению
государственной услуги
по государственному учету
объектов, оказывающих
негативное воздействие
на окружающую среду,
подлежащих региональному
государственному экологическому
контролю (надзору)
Регистрационный N ______
от ________ г. _______
ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью
Заявитель ________________________________________________________________,
(наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество
(при наличии) для индивидуального предпринимателя)
находящийся ______________________________________________________________,
(для юридического лица - адрес (место нахождения),
для индивидуального предпринимателя - место жительства)
контактный телефон ______________________________________________________,
дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального
предпринимателя ______________________________ N __________________________
идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в
налоговом органе от ___________________________ N _________________________
код причины постановки на учет в налоговом органе _________________________
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в
Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей от ____________________________ N ________________________
код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и
организаций ______________________________________________________________;
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
руководителя или его полномочного представителя)
просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное
воздействие на окружающую среду (далее - объект).