Форма Начальнику территориального
отраслевого исполнительного
органа государственной власти
Свердловской области - Управления
социальной политики Министерства
социальной политики
Свердловской области N __________
_________________________________
(Ф.И.О. начальника)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет ребенка в целях обеспечения
путевкой в организацию отдыха детей и их оздоровления
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя
или законного представителя ребенка)
проживающего (проживающей) ________________________________________________
(почтовый индекс, район, город,
иной населенный пункт, улица,
__________________________________________________________________________,
номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
имеющего (имеющей) документ, удостоверяющий личность: _____________________
(вид документа,
__________________________________________________________________________;
серия, номер, кем и когда выдан документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________;
контактный телефон _______________________________________________________;