Ходатайство об установлении публичного сервитута | ||||||||||||||
1 | ||||||||||||||
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута) | ||||||||||||||
2 | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | |||||||||||||
2.1 | Полное наименование | |||||||||||||
2.2 | Сокращенное наименование (при наличии) | |||||||||||||
2.3 | Организационно-правовая форма | |||||||||||||
2.4 | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | |||||||||||||
2.5 | Адрес электронной почты | |||||||||||||
2.6 | ОГРН | |||||||||||||
2.7 | ИНН | |||||||||||||
3 | Сведения о представителе заявителя: | |||||||||||||
3.1 | Фамилия | |||||||||||||
Имя | ||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||
3.2 | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
3.3 | Телефон | |||||||||||||
3.4 | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | |||||||||||||
4 | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 декабря 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): | |||||||||||||
5 | Испрашиваемый срок публичного сервитута | |||||||||||||
6 | Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств) | |||||||||||||
7 | Обоснование необходимости установления публичного сервитута | |||||||||||||
8 | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) | |||||||||||||
9 | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков | |||||||||||||
10 | Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | |||||||||||||
11 | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | |||||||||||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | ||||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | ||||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||||
12 | Документы, прилагаемые к ходатайству: | |||||||||||||
13 | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | |||||||||||||
14 | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации | |||||||||||||
15 | Подпись: | Дата: | ||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |