На бланке Министерства промышленности и торговли Кузбасса | |
_________________________ (место составления акта) | "__"_______________ 20__ г. (дата составления акта) |
АКТ проведения обязательного профилактического визита
1. Основанием проведения профилактического визита является план
проведения обязательных профилактических визитов, утвержденный Министром
промышленности и торговли Кузбасса "___"_____________ 20__ г.
2. Дата и продолжительность профилактического визита:
"___"_____________ 20__ г. _______________________________________________.
3. Место проведения профилактического визита и наименование
юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Перечень мероприятий, проведенных в ходе профилактического визита
(указываются: вид деятельности контролируемого лица, категории риска
объектов контроля либо впервые получившие лицензию):
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
5. Профилактический визит проведен следующими должностными лицами
(указываются Ф.И.О., должность лица):
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
6. В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по
следующим вопросам:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших профилактический визит: ______________________
__________________________________________________________________________.