О внесении изменений в постановление Правительства Республики Бурятия от 10.09.2007 N 280 "О Положении о резервном фонде Правительства Республики Бурятия по ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий"

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разместить меня, _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________,

и членов моей семьи в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, расположенном в ____________________________________________________________________,

(адрес расположения пункта)

в связи с тем, что дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, пострадал (пострадало) в результате чрезвычайной ситуации.

Состав семьи:

1. Супруг (супруга) - _______________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. _____________

-

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. _____________

-

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. _____________

-

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. _____________

-

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)