О внесении изменений в постановление Правительства Республики Бурятия от 10.09.2007 N 280 "О Положении о резервном фонде Правительства Республики Бурятия по ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий"

Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

____________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________,

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты: ___________________________

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" __________ 20__ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)