О внесении изменений в постановление Правительства Республики Бурятия от 10.09.2007 N 280 "О Положении о резервном фонде Правительства Республики Бурятия по ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий"

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении,

находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения

условий жизнедеятельности заявителя в результате

чрезвычайной ситуации

_______________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении

сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________, в составе:

Председатель комиссии: ______________________________________________

Члены комиссии: ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

провела

обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

ФИО заявителя: ______________________________________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ___________________________________

(ФИО заявителя)

установлен/не установлен на основании

(нужное подчеркнуть)

(указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности

Состояние

Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:

1) здание (жилое помещение):

фундамент

Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)

стены

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перегородки

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перекрытия

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

полы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

крыша

Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)

окна и двери

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

отделочные работы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

печное отопление

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

электроосвещение

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

прочие

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

2) теплоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

5) возможность использования лифта

Возможно/невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

Доступно/недоступно

2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта

Возможно/невозможно

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности __________________________

(ФИО заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)