Приложение N 26
к Положению о резервном
фонде Правительства
Республики Бурятия по
ликвидации чрезвычайных
ситуаций и последствий
стихийных бедствий
Форма
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" __________ 20__ г. МП | |||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации _____________________________________________________ (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | |||||||
Комиссия, действующая на основании ________________________, в составе: Председатель комиссии: ______________________________________________ Члены комиссии: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||||||
провела | обследование условий жизнедеятельности заявителя: | ||||||
(дата) | |||||||
ФИО заявителя: _____________________________________________________ Адрес места жительства: ______________________________________________ __________________________________________________________________ Факт проживания в жилом помещении _________________________________ (ФИО заявителя) | |||||||
установлен/не установлен на основании | |||||||
(нужное подчеркнуть) | (указать, если факт проживания установлен) | ||||||
Список утраченного имущества первой необходимости: | |||||||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости _________________________ (ФИО заявителя) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) |
Председатель комиссии: |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключением комиссии ознакомлен: заявитель _____________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) |