Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе для получения грантов Главы Республики Марий Эл по созданию или развитию молодежных пространств в Республике Марий Эл
_____________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица - соискателя с указанием организационно-правовой формы) направляет на рассмотрение пакет документов для участия в конкурсном отборе для получения гранта Главы Республики Марий Эл по созданию или развитию молодежных пространств в Республике Марий Эл "___________________________________________". (номинация гранта) | ||
Сообщает следующие сведения: 1. Сокращенное наименование соискателя: _____________________________________ 2. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________ 3. Дата регистрации/внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц: _____________________________________________________________ 4. Основной государственный регистрационный номер: __________________________ 5. Вид экономической деятельности соискателя, в рамках которой предполагается реализация проекта: ___________________________________________________________ 6. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя соискателя: _____________________________________________________________________________ 7. Адрес места нахождения соискателя: ________________________________________ 8. Контактная информация соискателя: телефон (рабочий/сотовый): _________________________________________________ факс: _____________________________________________________________________ e-mail: ____________________________________________________________________ сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): _____________________________________________________________________________ 9. Краткая информация о деятельности соискателя: _____________________________ 10. Штатная численность работников соискателя: _______________________________ 11. Описание проекта: наименование проекта: _____________________________________________________ срок реализации проекта: ___________________________________________________ значимость проекта: ________________________________________________________ цели и задачи проекта: ______________________________________________________ этапы реализации проекта: __________________________________________________ ожидаемые результаты: _____________________________________________________ финансово-экономическое обоснование затрат проекта, обоснование финансовой поддержки, необходимой для осуществления проекта, с приложением сметы расходов: ____________________________________________________________________________ краткое описание организационно-технических возможностей исполнения проекта: ____________________________________________________________________________ фото- и (или) видеоматериалы, имеющие непосредственное отношение к проекту. 12. Общий бюджет проекта (рублей): _________________________________________ 13. Запрашиваемая сумма (рублей): ___________________________________________ 14. Софинансирование проекта за счет собственных средств соискателя, а также за счет привлеченных средств, включая средства инвесторов и кредитные ресурсы (рублей): _____________________________________________________________________________ Юридическое лицо на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором объявлен конкурсный отбор, соответствует требованиям, установленным пунктом 13 Порядка предоставления грантов Главы Республики Марий Эл по созданию или развитию молодежных пространств в Республике Марий Эл, утвержденного Указом Главы Республики Марий Эл (далее - Порядок). Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему в соответствии с пунктом 14 Порядка документах, подтверждаю. С условиями и требованиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен. В соответствии с установленным порядком к заявлению прилагаются документы на ____ листах. | ||
Руководитель юридического лица (уполномоченное лицо) | ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |
М. П. (при наличии) | "___"_____________ 20__ г. | |