Я, ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________________________ адрес фактического проживания: _________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, выдавший орган): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ___________________ ________________________________________________________________ (наименование государственного органа) на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, год, месяц, дату и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания, гражданство, контактный телефон, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Настоящее согласие может быть мною отозвано в любое время путем направления письменного обращения. | ||
"___"__________ 20__ г. | _________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) |