Комитет промышленной политики,
торговли и топливно-энергетического
комплекса Волгоградской области
_____________________ Регистрационный номер ____________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии N _____________________
на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания)
Полное наименование юридического лица и организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица ________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Электронный адрес юридического лица _______________________________________
просит прекратить действие лицензии N ____________________________________.
__________________________________ ____________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Заявление принято: "__" ____________________ 20 г.
_______________________ __________________ _______________________________
(должность специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)