"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ | ||||
Я, | , | |||
(фамилия, имя, отчество, статус по отношению | ||||
к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | ||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||
, | ||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||
(указываются на основании записи в паспорте | ||||
, | ||||
или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | ||||
(указываются на основании документа, | ||||
, | ||||
подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | ||||
телефоны: | , | |||
документ, удостоверяющий личность: | ||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
СНИЛС | , | |
прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть): | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения | СНИЛС |
1. | |||
2. |
по следующему основанию: (основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V") 1) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) в малоимущей семье. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения за назначением ежемесячного пособия, составил ______________________________________ руб. |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _________________________________________________________ руб., удерживаемые | ||
по | ||
(основание для удержания алиментов, | ||
; | ||
фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||
2) являюсь одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем), воспитывающим ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным; 3) являюсь одним из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей), который не работает в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячного пособия, сообщаю следующие данные: | ||
Перечень данных | Данные | |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||
Ф.И.О. ребенка | ||
дата рождения ребенка | ||
место рождения | ||
место регистрации рождения | ||
Если не представлены сведения о супруге | ||
Ф.И.О. супруга (супруги) | ||
дата рождения супруга (супруги) | ||
СНИЛС супруга (супруги) | ||
реквизиты документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) | ||
место регистрации брака | ||
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | ||
место регистрации расторжения брака | ||
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун, попечитель, приемный родитель) | ||
Ф.И.О. ребенка | ||
дата установления опеки (попечительства) | ||
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | ||
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | ||
сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | ||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | ||
дата усыновления | ||
место усыновления | ||
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | ______________________________ (подпись заявителя) | |
Если не представлена копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя) (в случае если заявитель является одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем) | ||
сведения из свидетельства о смерти другого родителя, супруга: | ||
Ф.И.О. умершего родителя, супруга | ||
дата рождения умершего родителя, супруга | ||
дата смерти | ||
место регистрации смерти | ||
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | ||
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | ||
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | ||
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | ||
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи Фондом социального страхования Российской Федерации выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату | |
пособие по временной нетрудоспособности | ||
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | ||
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | ||
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | ||
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | ||
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | ||
место призыва | ||
дата призыва | ||
номер воинской части или ее наименование | ||
Для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи неработающему в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом родителю (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному родителю) | ||
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным | ||
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | ||
предыдущие персональные данные: | ||
Ф.И.О. | ||
место изменения (перемены) | ||
дата изменения (перемены) | ||
документ, подтверждающий (изменения) перемену | ||
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку (в случае, если ребенок является инвалидом) | ||
Ф.И.О. ребенка | ||
дата рождения ребенка | ||
наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | ||
дата установления инвалидности | ||
Если не представлена копия справки организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции | ||
Ф.И.О. ребенка | ||
наименование и адрес организации, входящей в государственную или муниципальную систему здравоохранения, установившей наличие у ребенка ВИЧ-инфекции | ||
Согласен на предоставление информации | _______________________________ (подпись заявителя) | |
Прошу перечислять ежемесячное пособие в | ||||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата (номер и адрес почтового отделения, реквизиты карты платежной системы "Мир") | ||||||
Подтверждаю, что мне разъяснено: о необходимости представлять документы, подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных документов по истечении 12 месяцев, начиная с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр) выплата ежемесячного пособия | ||||||
мне будет прекращена | ; | |||||
(подпись заявителя) | ||||||
об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячного пособия, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений. | ||||||
"__"________________ 20__ г. | ||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||||
"__"________________ 20__ г. N _____ | ||||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||||