"Утверждена
приказом министерства экономического
развития Иркутской области
от 29 ноября 2019 г. N 62-45-мпр
ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ИНЫХ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных) __________________________________________ серия ______________ N _________ (вид документа, удостоверяющего личность) выдан __________________________________________________________________________, (когда и кем) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, действующий(ая) на основании: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) |
даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства экономического развития Иркутской области (далее - Министерство), расположенного адресу: 664027, Иркутская область, город Иркутск, улица Ленина, дом 1А, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии);
2) номер контактного телефона;
3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;
4) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его;
5) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях оказания Министерством государственных услуг и осуществления государственных функций.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) в отношении моих персональных данных (персональных данных доверителя), которые необходимы для достижения указанных выше целей.
Данное согласие действует _______________________________________________. (указать срок, в течение которого действует согласие) Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес Министерства по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен министерству лично. | |
_______________________________ (дата) | _______________________________ (подпись) |
".