В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсационной выплаты инвалидам по зрению за
самостоятельное приобретение смартфона.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить денежную выплату (нужное отметить "V")
┌══‰ ┌══‰
│ │ мне │ │ представляемому мной инвалиду
└══… └══…
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого инвалида)
Дата рождения инвалида _________________________________.
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
__________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства инвалида ___________________________,
__________________________________________________________________________,
Адрес фактического проживания инвалида ____________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________,
Справка МСЭ выдана ________________________________________________________